- servizi appaltati: cresce anche la spesa per servizi appaltati con la maggiore esternalizzazione di alcune attività (lavanderia, mensa, pulizia: costo complessivo 2.857 mln) con tassi decisamente elevati nel Lazio (16,2%), in Veneto (12,3%) e in Lombardia (11,5%).

- ospedalità convenzionata: registrano la maggior incidenza sulla spesa corrente regionale nel Lazio (19,1%) e in Lombardia (15,6%), ...

- Nell’agosto 2002 è stata ripartita l’ulteriore somma di 1.239 mln destinati al completamento del programma di edilizia sanitaria. Al 31 dicembre solo Abruzzo, Molise, Calabria e Puglia non avevano ancora stipulato gli accordi di programma.

Toscana e Trento hanno ottenuto il finanziamento integrale dei progetti; Campania e  Friuli hanno registrato solo rifiuti. «La capacità progettuale delle Regioni - chiosa la Corte - è ancora da migliorare.

- le Regioni hanno continuano ad avere tutti gli obblighi, ma il Governo ha chiesto loro di farcela con meno risorse e con in più l’aggravante dell’«applicazione anticipata del blocco all’integrazione finanziaria pattuita».

Cordiali saluti.

Luigi Sedita - Responsabile Nazionale del Dipartimento Sanità e Diritto alla Salute dell'Italia dei Valori.

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Prestazioni appropriate, una chimera per la metà del Paese.

Ricorso eccessivo al ricovero in ospedale.

Troppi ricoveri inappropriati, troppe spese e sprechi economici e organizzativi: oltre la metà delle Regioni ha ancora «ampi margini di miglioramento».

È questo il verdetto della Corte dei Conti sul fronte dell’erogazione delle prestazioni ospedaliere.

Un tema caldo affrontato - ricorda la Corte - tanto dall’accordo sui Lea, che ha stilato la lista dei 43 Drg ad alto rischio di inappropriatezza, quanto dalla Finanziaria 2003, che ha previsto l’adozione di criteri per limitare l’erogazione di prestazioni non congrue.

Eppure, a oggi oltre la metà delle Regioni e delle Province autonome supera di gran lunga soglie accettabili di inappropriatezza dei ricoveri.

A dimostrarlo è l’istruttoria condotta da un gruppo di lavoro composto dai magistrati delle Sezioni regionali di controllo, istituito nel giugno 2002 presso la Presidenza della Corte.

Obiettivo del lavoro era acquisire i dati necessari per costruire una serie di indicatori, tramite i quali individuare numero e percentuale di prestazioni ospedaliere a rischio

di inappropriatezza, se trattate in regime di ricovero ordinario.

Per poter sviluppare un confronto tra le diverse realtà, è stato preso come riferimento un dato medio nazionale a cui rapportare gli scostamenti di ciascuna.

In tabella sono riportati i ricoveri complessivi per acuti nel 2001, con il calcolo in percentuale dei ricoveri superiori a un giorno.

Quelli di un giorno sono assimilati al day hospital e considerati potenzialmente appropriati.

Nel 2001, per i 43 Drg a rischio di inappropriatezza segnalati dai Lea vi sono stati complessivamente 3.217.214 episodi di ricovero in regime ordinario per acuti.

Di questi, 1.385.636 - il 43,1% - sono stati fatti in regime di day hospital o di ricovero inferiore a due giorni. I 1.831.518 ricoveri ordinari uguali o superiori a due giorni hanno invece assorbito una percentuale uguale o superiore al 56,9 per cento.

Percentuali sopra la media si registrano in tutto il Sud e in Abruzzo (che totalizza il 64,9%).

Nord e Centro sono sotto media, con l’eccezione di Trento e Bolzano e della Lombardia (58,7 per cento).

Va al Molise la palma della percentuale più alta di ricoveri a rischio di inappropriatezza: la Regione raggiunge il 94,89%, ed è seguita da Calabria (77,46%), Sicilia (65,21%),  Province autonome di Trento e Bolzano (entrambe oltre il 65%), Abruzzo (64,93%),

Puglia (64,82%) e Basilicata (60,57 per cento).

Percentuali altissime che, sottolinea ancora la Corte, «si traducono in un preoccupante numero di ricoveri che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nell’utilizzazione delle risorse, secondo quanto concordato nell’accordo sui Lea».

E a questo proposito la tabella costruita dai magistrati contabili è chiarissima, quando calcola il numero dei ricoveri in regime non appropriato di due o più giorni - in tutto 170.719 - corrispondenti alla “lista nera” dei 43 Drg, in eccedenza rispetto alla percentuale del 56,9% del dato medio nazionale.

«Il parametro prescelto come soglia di non appropriatezza - individuato nello scostamento dalla percentuale media nazionale - offre ampia possibilità di miglioramento delle performance», sottolinea la Corte.

Che però fa anche un’ulteriore comparazione, rapportando il numero di ricoveri sopra soglia registrati in ogni Regione al totale dei ricoveri per acuti relativo ai 43

Drg.

Superano la soglia di appropriatezza la Lombardia (con 45.741 ricoveri, il 9,5% del totale); il Veneto (con 29.431, il 12,7% del totale); la Liguria (con 22.830 ricoveri, il 22,2% del totale); l’Abruzzo con 115 ricoveri (0,2% del totale); il Molise con 6.990 ricoveri (34,3% del totale); la Basilicata con 390 ricoveri (1,2% del totale); la Calabria con 24.284 ricoveri (20,5%). Valori sopra-soglia anche per le Regioni a statuto speciale e le Province autonome, tranne la Valle d’Aosta e il Friuli: la Sicilia con 28.877 ricoveri (8,3% del totale); la Sardegna con 2.484 ricoveri (2,4% del totale); Bolzano con 6.687 ricoveri (35,6% del totale); Trento con 2.890 ricoveri (19,9 per cento).

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I disavanzi anno per anno

Patti traditi: i conti regionali non tengono i Lea

Ripensare l’incidenza dell’assistenza sanitaria sul Pil.

Cittadini assistiti e conti in regola? «Mission impossibile» per i Governi locali.

Le Regioni non ce la faranno ad assicurare le prestazioni individuate come essenziali dai Lea. E la situazione peggiorerà ancora. Tra crisi di liquidità, ritardi di pagamento ai

fornitori e messa in «mora automatica» (ex Dlgs 231/2002) che incideranno pesantemente sui bilanci locali ed «effetti perversi» della legge 112/2002 che «mette a regime un sistema di perdurante sottofinanziamento a fronte di livelli prestazionali

da garantire comunque».

Giudici e Regioni: rivalutare i finanziamenti.

Sul capitolo Sanità, la Relazione snocciola un dato che fa rabbrividire: di sanzione in sanzione, nel quadriennio 2001-2004, «si rischia una sottodotazione di 42.529 mld della copertura dei fabbisogni di settore». Forse - scrive la Corte - l’obiettivo di mantenere il

finanziamento della sanità a quota 5,8% del Pil per poi passare al 6% va “ripensato”.

Il plauso delle Regioni è stato immediato. Il presidente dei Governatori,

Enzo Ghigo e il vicepresidente Vasco Errani hanno reclamato la rivalutazione delle previsioni programmatiche della spesa sanitaria per gli anni 2002, 2003 e 2004

nonché l’immediata erogazione delle risorse rimaste in sospeso per il 2002 e il 2003 (rispettivamente 2,3 e 2,4 mld) «a meno di non voler ridurre la funzionalità del Ssn».

La crescita media del triennio a +7,9%.

A fotografare i “macigni” con cui gli amministratori locali dovranno vedersela nei

prossimi mesi è proprio l’analisi che la Relazione della Corte dei conti dedica alle singole categorie di spesa nel triennio 2000-2002. A fronte di un aumento medio globale

annuo del 7,9% della spesa sanitaria nazionale di parte corrente - avvertono i giudici - l’anno più “dispendioso” è stato il 2000 e a far scattare il rosso dei conti sono state

soprattutto le Regioni del Sud (Basilicata, +17,9%; Abruzzo, +18,5%; Calabria, +14,7%, Sardegna, +14,0%, Campania e Lazio, +13,6%). Omogenea, invece, la crescita registrata negli ultimi due anni per quasi tutte le grandi voci di spesa: star assoluta ancora una volta quella per il personale che nonostante la leggera flessione continua ad assorbire nel 2002 il 35,8% delle risorse. Seguono i beni e servizi (22%), mentre farmaceutica e  ospedaliera convenzionata si collocano nei tre anni in esame tra il 10% e il 15 per cento.

- Personale: i 674mila dipendenti dal Ssn hanno rappresentato nel 2002 un costo pari a 27milioni di euro (+2,63 rispetto al 2001): netta la prevalenza del ruolo sanitario

(medici e infermieri) che assorbe il 78,97% della spesa.

- Farmaceutica: Terza in ordine d’importanza relativa, la spesa pubblica per medicinali nel 2002 ha assorbito circa il 15,1% della spesa corrente totale, mantenendosi nel 2,1% oltre il tetto del 13% fissato dalla 405/2001. È tuttavia ben nota l’inversione di tendenza

nell’evoluzione della spesa di settore rispetto alla crescita eccezionale del 2001 (+33,3 per cento).

- Beni e servizi: È la voce che nel 2002 registra l’exploit più significativo con una crescita dell’8,1% a fronte del modesto incremento (+1,3%) segnato l’anno prima.

Regole, vincoli, adesioni Consip non si sono insomma tradotte nell’attesa panacea: beni e servizi assorbono nel 2002 il 22% della spesa. Nel dato disaggregato pesano soprattutto gli acquisti del Nord: in particolare Umbria, Emilia Romagna, Toscana e Valle d’Aosta fanno registrare percentuali superiori al 28%. In crescita dell’8,5% rispetto al 2001 l’acquisto dei beni (per un totale di 7.541 mln) e in aumento a sua volta dell’8,8% cresce anche la spesa per servizi appaltati con la maggiore esternalizzazione di alcune attività (lavanderia, mensa, pulizia: costo complessivo 2.857

mln) con tassi decisamente elevati nel Lazio (16,2%), in Veneto (12,3%) e in Lombardia (11,5%).

Elevato infine anche l’aumento percentuale della spesa per godimento di beni e servizi (+19,3%; solo 527 mln in dato assoluto), attribuito soprattutto alle nuove forme di leasing e service che si stanno progressivamente diffondendo fra le aziende.

- Ospedaliera convenzionata: voce in diminuzione nel 2001 (-1,25%) e in lieve  aumento nel 2002 (+ 0,38%), a fronte però di un importante + 10,5% registrato nel 2000. In questa voce rientrano peraltro anche i costi per l’assistenza offerta da Irccs pubblici e privati, ospedali classificati, case di cura accreditate e cliniche universitarie, nonché i rimborsi per i ricoveri in Italia e all’estero. Le differenziazioni regionali - riconducibili

alla tipologia delle strutture presenti nel territorio - registrano la maggior incidenza sulla spesa corrente regionale nel Lazio (19,1%) e in Lombardia (15,6%), realtà ad alto tasso di Irccs e Policlinici.

Accordi di programma: quattro Regioni assenti.

La Corte dei conti dedica l’ultimo paragrafo del capitolo relativo alla Sanità alla voce investimenti, dando conto dello stato dell’arte sul programma di investimenti ex art. 20

della Finanziaria 1988. Nell’agosto 2002 è stata ripartita l’ulteriore somma di 1.239 mln destinati al completamento del programma di edilizia sanitaria. Al 31 dicembre solo Abruzzo, Molise, Calabria e Puglia non avevano ancora stipulato gli accordi di programma.

Toscana e Trento hanno ottenuto il finanziamento integrale dei progetti; Campania e  Friuli hanno registrato solo rifiuti. «La capacità progettuale delle Regioni - chiosa la Corte - è ancora da migliorare».

All’inizio furono «patti».

Poi, il problema del fabbisogno statale ha preso il sopravvento e c’è stata una prima «presa di distanza» dalla logica della concertazione. La spallata finale è arrivata con la Finanziaria 2003 e con il sostanziale blocco a qualsiasi possibilità di manovra sul versante delle entrate, che rende sempre più difficile per le Regioni garantire l’equilibrio delle gestioni finanziarie.

Suona così la cronistoria con cui la Relazione della Corte dei conti sulla gestione finanziaria delle Regioni negli esercizi 2001 e 2002, curata dal consigliere Rita Arrigoni, illustra il deterioramento dei rapporti tra Regioni e Istituzioni sull’onda dell’«insostenibile divaricazione tra tasso di crescita e tasso d’evoluzione della spesa sanitaria».

«Governo, non stai ai patti», accusavano le Regioni un anno fa, quando hanno cominciato a registrare i pesanti effetti dei ritardi delle erogazioni promesse con l’accordo dell’8 agosto 2001. L’analisi della Corte dei conti - nel ripercorrere il quadro delle pattuizioni e dei reciproci impegni assunti da Governo e Regioni dall’accordo del 3 agosto 2000 a oggi sembra giungere alla stessa conclusione.

Il primo «tradimento» - sottolineano i giudici contabili - è stato consumato con lo slittamento al gennaio 2003  dell’integrazione al finanziamento 2001 pattuita con l’accordo dell’8 agosto 2001, che prevedeva severe sanzioni finanziarie per i Governi locali che non rispettassero i nuovi vincoli e nessuna «analoga misura di garanzia per l’eventuale inadempienza al patto da parte del versante centrale».

Così, le Regioni sono state costrette a garantire la gestione sanitaria 2001 e 2002 con risorse «non in linea con l’accordo sui Lea» e ricorrendo a «onerose anticipazioni di cassa per fare fronte alla differenza fra costi delle prestazioni e finanziamenti assicurati». È stato questo insomma il primo sintomo di una «debolezza» del sistema di regolazione dei rapporti tra i due livelli istituzionali sicuramente aggravata dalle disposizioni della Finanziaria 2003: il congelamento della facoltà di manovra su addizionale Irpef e aliquota di compartecipazione Irap e l’ulteriore

sospensione dei tempi per la soluzione degli ulteriori nodi del federalismo «rischiano di bruciare l’intero anno fiscale».

Insomma la contraddizione è evidente: le Regioni hanno continuano ad avere tutti gli obblighi, ma si è chiesto loro di farcela con meno risorse e con in più l’aggravante dell’«applicazione anticipata del blocco all’integrazione finanziaria pattuita».

Una analisi puntigliosa e un po’ spietata che la Corte dei conti conclude con un interrogativo (ce la faranno le Regioni ad «assicurare ai livelli di assistenza il complesso delle prestazioni individuate come essenziali con l'accordo del novembre 2002?») e un suggerimento salomonicamente rivolto a entrambi i poteri in gioco: fate un «uso più cauto dell’esercizio della potestà legislativa». Il perché è spiegato subito dopo: il riassetto dei poteri dettato dalla riforma federalista assegna alle Regioni «un ruolo fondamentale nel quadro di un pluralismo istituzionale che postula rispetto e garanzia». E che il «principio di leale collaborazione espressamente evocato nell’accordo interistituzionale sul federalismo del 20 giugno» prevede «la ricerca della più ampia convergenza fra livelli di governo» per arrivare a

soluzioni «condivise».

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pagine a cura di Paolo Del Bufalo, Barbara Gobbi, Sara Todaro.

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